Προβλήματα σχετικά με τον καθορισμό της αποτελεσματικότητας και της δραστικότητας των αντικαταθλιπτικών φαρμάκων
H.J. Möller, K.N. Fountoulakis
Τα αντικαταθλιπτικά φάρμακα παίζουν τον κύριο ρόλο στη θεραπεία των ασθενών με κατάθλιψη όχι μόνο λόγω του γεγονότος ότι υποβάλλονται στις πλέον εκτεταμένες δοκιμασίες για την απόδειξη της δραστικότητάς τους αλλά και στο γεγονός ότι είναι εύκολη η χρήση τους στην καθημερινή κλινική πράξη. Σχεδόν όλοι οι ψυχίατροι και οι γενικοί ιατροί που θεραπεύουν καταθλιπτικούς ασθενείς συμφωνούν πάνω στη χρησιμότητα των αντικαταθλιπτικών για τη θεραπεία των ασθενών αυτών. Ωστόσο, πρόσφατα μια σειρά από μετα-αναλύσεις αμφισβήτησε την πεποίθηση αυτή και πρόσφατα τέθηκε προς συζήτηση στον χώρο της ψυχιατρικής και της κλινικής ψυχοφαρμακολογίας το κατά πόσον η δραστικότητα των αντικαταθλιπτικών έχει κλινική αξία. Παρά το γεγονός ότι για όλα τα φάρμακα έχει κριθεί ότι διαθέτουν επαρκή δεδομένα ώστε να τους δοθεί έγκριση από το FDA και ΕΜΕA καθώς και από άλλους οργανισμούς παγκοσμίως, μερικοί συγγραφείς προχώρησαν παραπέρα και αμφισβήτησαν την αποτελεσματικότητα των αντικαταθλιπτικών φαρμάκων. Ακόμα περισσότερο, πρότειναν ότι «εναλλακτικές» θεραπείες με αναπόδεικτη αποτελεσματικότητα ή και με αποδεδειγμένη έλλειψη αποτελεσματικότητας θα πρέπει να προτιμούνται σε σχέση με τα αντικαταθλιπτικά. Αυτοί οι συγγραφείς δεν έλαβαν υπόψη τους ότι για μεθοδολογικούς λόγους δεν είναι αποδεκτό να εξάγει κανείς υπερβολικά εκτενή συμπεράσματα. Μερικές υποθέσεις στις οποίες βασίζονται, όπως η πρόταση του NICE, το οποίο θεωρεί ότι μία μέση διαφορά 3 βαθμών HAM-D μεταξύ placebo-δραστικής ουσίας έχει κλινική αξία, και είναι σαφώς αυθαίρετη με βάση τη στατιστική και δεν βασίζεται ούτε σε εμπειρικά δεδομένα ούτε στην άποψη ειδικών. Φαίνεται ότι η διαφορά στη βαθμολογία HAM-D μεταξύ της δραστικής ουσίας και του placebo είναι μεταξύ 2 και 3, και ενδεχομένως κάποιες ουσίες να εμφανίζουν ελαφρά καλύτερη απόδοση σε σχέση με άλλες. Είναι ασαφές το κατά πόσον η αρχική βαρύτητα καθορίζει την απάντηση. Υπάρχουν διαφορετικές προσεγγίσεις. Ωστόσο, πολύ σημαντικότερα για την εκτίμηση της κλινικής αξίας είναι τα αποτελέσματα που αφορούν την ανάλυση απάντησης/ύφεσης, η οποία συγκρίνει τη σχετική συχνότητα των κατηγοριών αυτών μεταξύ placebo και δραστικής ουσίας. Η προσέγγιση αυτή έχει ως αποτέλεσμα έναν Αναγκαίο Αριθμό προς Θεραπεία (number needed to treat, NNT) ίσο με 5–7. Στη Βασισμένη σε Δεδομένα Ιατρική (Evidence Based Medicine) ένας παρόμοιος NNT παραδοσιακά θεωρείται ως σημείο μέτριας προς ισχυρής δραστικότητας και αντιστοιχεί στην ισχύ που έχουν πολλές θεραπείες αναφοράς της εσωτερικής παθολογίας. Ωστόσο, από αρκετές μετα-αναλύσεις είναι σαφές ότι όταν χρησιμοποιούνται έννοιες της Βασισμένης σε Δεδομένα Ιατρικής και των οικονομικών της υγείας που είναι μακριά από την κλινική σκέψη, εμφανίζονται προβλήματα και τα αποτελέσματα είναι πολύ δύσκολο να ερμηνευτούν με κλινικούς όρους.
Λέξεις-κλειδιά: Κατάθλιψη, αποτελεσματικότητα, ανοχή, Αντικαταθλιπτικά φάρμακα, Δραστικότητα
ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗ, 22(4), 298-306, 2011 - Eιδικό άρθρο