Φυματίωση σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα που βρίσκονται σε αγωγή με αναστολείς του παράγοντα νέκρωσης των όγκων-α
Χ. Γεροδήμος, Ι. Κώστογλου-Αθανασίου, Π. Αθανασίου
Οι αναστολείς του παράγοντα νέκρωσης των όγκων-α (TNF-α) χρησιμοποιούνται με μεγάλη επιτυχία στη θεραπεία χρόνιων φλεγμονωδών νόσων, όπως η ρευματοειδής αρθρίτιδα (ΡΑ). Ο TNF-α είναι μία προφλεγμονώδης κυτταροκίνη που κατέχει κεντρικό ρόλο στη διαδικασία περιχαράκωσης της λοίμωξης από το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης, ώστε να παραμένει σε λανθάνουσα φάση (λανθάνουσα φυματιώδης λοίμωξη-ΛΦΛ). Η αναστολή των δράσεων του TNF-α με τη χρήση των αναστολέων του TNF-α συνοδεύεται από αυξημένη ευπάθεια στην αναζωπύρωση τυχόν προϋπάρχουσας ΛΦΛ ή εκδήλωση φυματίωσης μετά από πρόσφατη μόλυνση. Η κλινική εικόνα συχνά είναι άτυπη και βαριά, ακόμη και θανατηφόρος. Στη διεθνή βιβλιογραφία υπάρχουν αναφορές που συνδέουν και τους τρεις υπάρχοντες αναστολείς του TNF-α (Infliximab, Etanercept, Adalimumab) με την εκδήλωση φυματίωσης. Θεωρείται, πλέον, επιβεβλημένος ο έλεγχος και η θεραπεία τυχόν ΛΦΛ, πριν από την έναρξη χορήγησης αναστολέα του TNF-α σε κάθε ασθενή. Ο έλεγχος αυτός στηρίζεται στο ατομικό ιστορικό φυματίωσης (TBC) ή επαφής με πάσχοντα από TBC, στην αναζήτηση σημείων ή συμπτωμάτων που να υποδηλώνουν TBC και στη διενέργεια Mantoux και ακτινογραφίας θώρακα. Εφόσον αποκλειστεί η ενεργός TBC, μία θετική Mantoux με διήθηση ≥5 mm θα πρέπει να αντιμετωπιστεί ως ένδειξη ΛΦΛ. Οι ασθενείς με ΛΦΛ (θετική Mantoux ή/και στοιχεία παλιάς TBC στην ακτινογραφία θώρακα χωρίς ευρήματα ενεργού λοίμωξης) θα πρέπει να λαμβάνουν θεραπεία ΛΦΛ (ΘΛΦΛ), καθώς ο ανεπαρκής έλεγχος και η μη αντιμετώπιση της ΛΦΛ σχετίζεται με την εκδήλωση νέων περιπτώσεων ενεργού TBC, σε ασθενείς υπό θεραπεία με αναστολείς του TNF-α. Η ΘΛΦΛ έχει ως πρώτης εκλογής φάρμακο την ισονιαζίδη (ΙΝΗ) σε δόση 5 mg/kg/ημέρα (μέγιστη 300 mg/ημέρα) για 9 μήνες. Εναλλακτικά σχήματα ΘΛΦΛ που μπορούν να χρησιμοποιηθούν είναι η ριφαμπικίνη σε δόση 600 mg/ημέρα για 4 μήνες ή ριφαμπικίνη μαζί με ΙΝΗ στις ίδιες δόσεις, πάλι για 4 μήνες. Ο αναστολέας του TNF-α θα πρέπει να ξεκινά μετά την έναρξη χορήγησης της ΘΛΦΛ ή και μετά το πέρας της ΘΛΦΛ. Αν υπάρχει έντονη ενεργότητα της ΡΑ, ο αναστολέας του TNF-α μπορεί να χορηγηθεί αφού ο ασθενής έχει συμπληρώσει τουλάχιστον ένα μήνα ΘΛΦΛ. Η στρατηγική αυτή έχει ελαττώσει τον κίνδυνο ενεργοποίησης της ΛΦΛ. Απαιτείται αυξημένη επαγρύπνηση για όσο χρονικό διάστημα κάποιος ασθενής λαμβάνει αγωγή με ανταγωνιστές του TNF-α, καθώς υπάρχει πάντα ο κίνδυνος της νέας λοίμωξης.
Λέξεις-κλειδιά: Ρευματοειδής αρθρίτιδα, Φυματίωση, Αναστολείς TNF-α, Λανθάνουσα φυματίωση
ΙΑΤΡΙΚΗ, 93(5), 407-421, 2008 - Ανασκόπηση