Πνευμονίες 2004
Ε. Ανευλαβής
Βρισκόμαστε σε ένα φαύλο κύκλο. Θεραπεία των λοιμώξεων εμπειρικά με νεώτερα και ισχυρότερα αντιμικροβιακά, έχει οδηγήσει σε εμφάνιση αντοχής των μικροβίων με συνέπεια κυκλοφορία νεοτέρων και «ισχυροτέρων» αντιμικροβιακών και μοιραία στην εμφάνιση ανθεκτικών στελεχών και σε αυτά και διαιώνιση του κύκλου. Εάν δεν κατανοήσουμε αυτό το γεγονός δεν θα αντιληφθούμε ότι η λύση δεν ευρίσκεται μέσα στον κύκλο αλλά εκτός αυτού. Στο άρθρο αυτό διατυπώνονται και αναλύονται τέσσερις βασικές ερωτήσεις οι οποίες πρέπει να απαντηθούν εάν πρόκειται η αντιμετώπιση της πνευμονίας να τεθεί σε επιστημονική και ορθολογική βάση. Έχει ο άρρωστος αυτός πνευμονία; Ποια είναι βραχυπρόθεσμη πρόγνωση; Που θα πρέπει να νοσηλευθεί (σπίτι, κλινική, ΜΕΘ); Ποιος είναι ο αιτιοπαθογόνος μικροοργανισμός; Ποια η βέλτιστη αντιμικροβιακή θεραπεία στον συγκεκριμένο άρρωστο; Κατ’ αρχήν δίδεται ο ορισμός της πνευμονίας και ταξινομείται η εξωνοσοκομειακή πνευμονία (ΕΠ). Προτείνεται επίσης και αιτιολογείται ο όρος εξωνοσοκομειακή πνευμονία αντί του όρου πνευμονία της κοινότητας. Για να απαντήσει ο κλινικός στο ερώτημα «έχει αυτός ο άρρωστος πνευμονία» πρέπει να καταφύγει στην πιθανολογική λογική λαμβάνοντας υπ' όψιν του τα λειτουργικά χαρακτηριστικά των φυσικών σημείων της πνευμονίας και των καταλλήλων εργαστηριακών εξετάσεων (αναφέρονται στο κείμενο) και τον επιπολασμό της πνευμονίας στον πληθυσμό από τον οποίον προέρχεται ο άρρωστος. Σε διάφορες αγγλόφωνες μελέτες ο επιπολασμός της πνευμονίας κυμαίνεται ποικιλοτρόπως (2,6% 4,7%, 6%, 7%, 46%), πράγμα που δηλώνει την ανάγκη γνώσης της επίπτωσης στον ελληνικό πληθυσμό. Ως προς τη δεύτερη ερώτηση «πού πρέπει να αντιμετωπισθεί ο άρρωστος: σπίτι, κλινική, ΜΕΘ;» αναλύονται και περιγράφονται οι οδηγίες κλινικής πρακτικής της ATS και IDSA. Επίσης, στο μέρος αυτό αναλύονται οι απαραίτητες εργαστηριακές εξετάσεις, επεμβατικές και μη για τη διάγνωση της εξωνοσοκομειακής πνευμονίας. Σχολιάζεται η αναγκαιότητα και χρησιμότητα της κατά Gram μικροσκοπικής εξέτασης των πτυέλων για την αιτιολογική διάγνωση της ΕΠ ιδίως αρρώστων που είναι αναγκαίο να νοσηλευθούν στο νοσοκομείο, ενώ αναφέρονται οι λοιπές χρήσιμες εξετάσεις. Ενώ, ως προς τη διενέργεια επεμβατικών εξετάσεων τονίζεται ότι όσο πιο έγκαιρα γίνουν τόσο το καλύτερο για τον άρρωστο και τον γιατρό. Όταν τα πράγματα περιπλέκονται και η καταφυγή σε αυτές είναι εκδήλωση αμηχανίας, τότε και το πληροφορικό τους περιεχόμενο είναι είτε ασαφές, είτε παράκαιρο. Εν συνεχεία εξετάζεται το ερώτημα του «ποιος είναι ο (στατιστικά) πιθανότερος μικροοργανισμός;» και τονίζεται η μεταβολή του αιτιοπαθογενετικού φάσματος της ΕΠ στις μέρες μας με εμφάνιση μικροοργανισμών οι οποίο, στο παρελθόν δεν αποτελούσαν συχνό αίτιο ΕΠ. Εφιστάται η προσοχή του κλινικού στο γεγονός ότι διάφορες μελέτες που αναφέρονται στην απομόνωση των αιτιοπαθογόνων μικροοργανισμών ενεχομένων στην πρόκληση εξωνοσοκομειακής πνευμονίας διαφέρουν σημαντικά και δεν αποτελούν αντιπροσωπευτικό δείγμα και των συμβαινόντων στη χώρα μας. Τονίζεται η ανάγκη όχι μόνον στην χώρα αλλά και σε κάθε νοσοκομείο να υπάρξει καταγραφή και συνεχής επικαιροποίηση των απομονουμένων μικροοργανισμών και των ευαισθησιών και της αντοχής των. Στη συνέχεια περιγράφεται το αιτιοπαθογενετικό φάσμα των μικροοργανισμών που προκαλούν πνευμονία αναλόγως του χώρου που θα αντιμετωπισθούν και των συμπαρομαρτούντων νοσημάτων. Τέλος η απάντηση στο ερώτημα ποιο είναι το αντιμικροβιακό σχήμα εκλογής παρατίθενται οι θεραπευτικές οδηγίες της Αμερικανικής Εταιρίας Λοιμωδών Νοσημάτων (IDSA) αλλά και αναλύεται η εναλλακτική λύση της αιτιολογικής εμπειρικής αντιμικροβιακής θεραπείας βασισμένης στην κλινική αιτιολογική διάγνωση η οποία ορίζεται ως η πιθανολογούμενη αιτιολογική (αιτιοπαθογόνος μικροοργανισμός) σε δεδομένο άρρωστο με πνευμονία, βάσει των αξιολογημένων ευρημάτων της κατά Gram μικροσκοπικής εξέτασης πτυέλων, εν απουσία θετικών καλλιεργειών πτυέλων ή αιμοκαλλιεργειών ή άλλων εξετάσεων (ορολογικές). Θεωρούμε ότι η κλινική αιτιολογική διάγνωση είναι ισοδύναμη της μικροβιολογικής, επί απουσίας θετικών καλλιεργειών πτυέλων. Έτσι, αντί της γενικότητος που καθημερινά συναντούμε «ο άρρωστος πάσχει από πνευμονία. Ετέθη σε αντιβίωση» η οποία συνήθως έχει επιλεγεί από τη φαρέτρα εκάστου κλινικού ως όπλο αμύνης (και συνήθως είναι ευρέος φάσματος), η κλινική αιτιολογική διάγνωση διατυπώνει την αιτιολογικά τεκμηριωμένη θέση: «Πνευμονία από στρεπτόκοκκο πνευμονίας λόγω παρουσίας στην κατά Gram μικροσκοπική εξέταση των πτυέλων αφθόνων πυοσφαιρίων και καθ’ υπεροχήν Gram(+) διπλοκόκκων, ορισμένων σε διάταξη βραχειών αλύσεων. Αντιμικροβιακή αγωγή πενικιλλίνη».
Λέξεις-κλειδιά: εξωνοσοκομειακή πνευμονία, Πνευμονία κοινότητας, Οδηγίες κλινικής πρακτικής, Πιθανολογική προσέγγιση πνευμονίας, Αιτιολογική κλινική διάγνωση, Αιτιολογική εμπειρική αντιμικροβιακή θεραπεία
ΙΑΤΡΙΚΗ, 86(5), 359-378, 2004 - Τι νεώτερο στην Ιατρική