Αντιμετώπιση των κλινικά «σιωπηλών» όγκων του επινεφριδίου. Eπινεφριδίωμα/τυχαίωμα
Β.Χ. Ζώη, Δ. Λινός
Οι όγκοι των επινεφριδίων που δεν είναι κλινικά προφανώς λειτουργικοί και που συνήθως (αλλά όχι πάντα) ανευρίσκονται τυχαία (τυχαιώματα, επινεφριδιώματα) έχουν αυξηθεί τα τελευταία χρόνια λόγω της ολοένα αυξανόμενης χρήσης απεικονιστικών μεθόδων (CT, MRI, υπερηχογραφήματος) και αποτελούν ένα διαγνωστικό και θεραπευτικό πρόβλημα. Ο σκοπός της διαγνωστικής προσέγγισης είναι να δειχθεί εάν οι όγκοι αυτοί είναι: (α) υποκλινικά λειτουργικοί ή (β) ύποπτοι για κακοήθεια. Για να αποκλείσουμε ότι δεν συνυπάρχει υποκλινικό σύνδρομο Cushing αρχίζουμε με το μικρό τεστ καταστολής με δεξαμεθαζόνη (2 mg), που ακολουθείται με το υψηλής δόσεως (8 mg) τεστ καταστολής εάν η τιμή κορτιζόνης ορού είναι πάνω από 3 μg/dL. Για να αποκλειστεί η παρουσία υποκλινικού φαιοχρωμοκυτώματος (δηλαδή σε ασθενείς χωρίς υπέρταση ή υπερτασικές κρίσεις) μετρούμε μεταβολίτες κατεχολαμινών (μετανεφρίνη και νορμετανεφρίνη σε ούρα 24 ωρών). Για να αποκλειστεί η παρουσία υποκλινικού υπεραλδοστερονισμού (δηλαδή σε ασθενείς χωρίς υπέρταση ή με υπέρταση αλλά φυσιολογικό K+ ορού) μετρούμε εκτός από το κάλιο, τον λόγο επιπέδων αλδοστερόνης προς δραστηριότητα ρενίνης πλάσματος. Επιπλέον επειδή οι επινεφριδιακοί αυτοί όγκοι έχουν τελευταία συσχετιστεί με την παρουσία του μεταβολικού συνδρόμου συμπληρώνουμε τον διαγνωστικό έλεγχο με: (α) μέτρηση ανοχής γλυκόζης, (β) μέτρηση οστικής πυκνότητας, (γ) μέτρηση συνθέσεως σώματος και κατανομή λίπους με DEXA (Dual Energy X-Ray absorptiometry). Η απεικονιστική εικόνα (στον αξονικό ή μαγνητικό τομογράφο ή και το υπερηχογράφημα) καθώς και το μέγεθος του όγκου καθορίζουν το βαθμό υποψίας για κακοήθεια. Ο ρόλος της βιοψίας με λεπτή βελόνα (FNA) στους όγκους αυτούς είναι περιορισμένος και ενδείκνυται μόνο όταν συνυπάρχει πρωτοπαθές καρκίνωμα, για να επιβεβαιωθεί ότι πρόκειται για μεταστατική νόσο αυτού του καρκινώματος. Μεγάλη πρόοδος έχει γίνει στις γενετικές και άλλες εξετάσεις μοριακής βιολογίας, αν και ακόμα δεν υπάρχει δυνατότητα για ευρεία κλινική προσαρμογή. Αφού ολοκληρωθεί ο διαγνωστικός έλεγχος πρέπει να αποφασιστεί εάν ο όγκος αυτός θα αντιμετωπιστεί συντηρητικά ή χειρουργικά. Όλοι οι όγκοι που εργαστηριακά δεν είναι λειτουργικοί (και αυτό συμβαίνει στην πλειονότητα των περιπτώσεων) και κλινικά/ απεικονιστικά δεν είναι ύποπτοι για κακοήθεια αντιμετωπίζονται συντηρητικά με ετήσιο εργαστηριακό και απεικονιστικό έλεγχο. Αντίθετα όταν υπάρχει εργαστηριακή ένδειξη αυτονομίας και ορμονικής υποκλινικής υπερλειτουργίας του όγκου ιδίως όταν συνυπάρχει το μεταβολικό σύνδρομο (υπέρταση, παχυσαρκία, δαταραχή ομοιοστασίας γλυκόζης κ.λπ.) τότε η αντιμετώπιση είναι χειρουργική. Σήμερα η χειρουργική αφαίρεση των επινεφριδίων γίνεται με ελάχιστα επεμβατικό τρόπο με τη μέθοδο της πρόσθιας λαπαροσκοπικής επινεφριδεκτομής, που προσφέρει γρήγορη ανάρρωση, λιγότερες άμεσες και απώτερες επιπλοκές και θαυμάσια αισθητικά αποτελέσματα. Άλλοι παράγοντες, όπως η ηλικία του ασθενούς, η γενικότερη κλινική του κατάσταση, η ψυχολογική του διάθεση, μπορούν να παίζουν επιπλέον ρόλο στην απόφαση για συντηρητική ή χειρουργική αντιμετώπιση των επινεφριδιωμάτων.
Λέξεις-κλειδιά: Eπινεφριδίωμα, Υπερκορτιζολισμός, Φαιοχρωμοκύτωμα, Αλδοστερόνωμα, Λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή
ΙΑΤΡΙΚΗ, 85(1-2), 36-47, 2004 - Ανασκόπηση