Η ανάπτυξη της βιοϊατρικής ηθικής στη ρωσική Ψυχιατρική
V.N. Krasnov
Στην τέως Σοβιετική Ένωση, η ψυχιατρική φροντίδα ήταν τομεοποιημένη και κεντρικά οργανωμένη σε μεγάλα ψυχιατρικά νοσοκομεία, που μπορούσαν να φιλοξενήσουν 1000–2000 ασθενείς, παράλληλα με εξωτερικά ιατρεία που εξυπηρετούσαν τον πληθυσμό του τοπικού τομέα και τα οποία λειτουργούσαν σε δωρεάν δημόσια βάση. Ένα βασικό μειονέκτημά τους ήταν ότι λειτουργούσαν σχετικώς απομονωμένα από την υπόλοιπη γενική ιατρική φροντίδα και ένα άλλο, ακόμη πιο σοβαρό, ότι δεν υπήρχε διαμορφωμένη νομοθεσία που να καθοδηγεί τη λειτουργία τους, παρά μόνον οι ισχύουσες δεοντολογικές πρακτικές των επαγγελματιών υγείας, κάτι που διευκόλυνε την άσκηση της ιατρικής εξουσίας και μείωνε τα δικαιώματα των ασθενών. Σ' αυτό το πατερναλιστικό σύστημα ο γιατρός ήταν υπεύθυνος όχι μόνο για τα ιατρικά, αλλά και για τα ψυχοκοινωνικά, ασφαλιστικά, εργασιακά, στεγαστικά και λοιπά προβλήματα των ασθενών. Υπήρχε μικρός αριθμός κλινικών ψυχολόγων, οι οποίοι συμμετείχαν μόνο διαγνωστικά και ποτέ θεραπευτικά. Επιπλέον, ήταν υποχρεωτική η καταγραφή των στοιχείων όλων των ασθενών που προσέρχονταν, άσχετα πόσο μικρό ή παροδικό ήταν το πρόβλημά τους. Αυτό είχε σημασία, δεδομένου ότι οι καταγεγραμμένοι μπορεί να αντιμετώπιζαν προβλήματα στο να γίνουν δεκτοί σε ορισμένα εκπαιδευτικά ιδρύματα, εργασία κ.λπ. εξαιτίας αυτής της καταγραφής το ψυχιατρικό νοσοκομείο. Ο ψυχίατρος προστάτευε περισσότερο τα δικαιώματα του κράτους, παρά του ασθενούς. Στις δεκαετίες ’70-’80 αυτό το σύστημα έγινε αντικείμενο κατάχρησης για πολιτικούς σκοπούς, καθώς χρησιμοποιήθηκε από διάσημους πολιτικούς για την ακούσια νοσηλεία διαφωνούντων με το καθεστώς, όπως ήταν ο στρατηγός Grigorenko, ο Vladimir Bukovski και ο γενετιστής Jores Medvedev. Οι ψυχιατροδικαστικές εκτιμήσεις ανθρώπων που έκαναν αντισοβιετικές δηλώσεις ή εξέδιδαν αντισοβιετικά κείμενα γίνονταν με βάση πολιτική καθοδήγηση, καταλήγοντας έτσι να αντικαθίσταται η ψυχιατρική εξέταση από την πολιτική καταδίωξη και να γίνεται ψευδής υπερδιάγνωση σχιζοφρένειας, ψυχοπάθειας και άλλων ψυχικών παθήσεων. Ορισμένες περιπτώσεις δημοσιοποιήθηκαν και κατακρίθηκαν από όλο τον υπόλοιπο κόσμο, οδηγώντας σε στιγματισμό της Ψυχιατρικής και σε αυξημένο φόβο του κοινού για καταγραφή στα ψυχιατρικά κέντρα. Είναι ίσως λιγότερο γνωστό ότι πριν από μεγάλες δημόσιες εκδηλώσεις, όπως διεθνή φεστιβάλ νεότητας, Ολυμπιακοί αγώνες κ.ά., υπήρχαν μαζικές "προφυλακτικές" νοσηλείες και σε πολλούς ασθενείς γινόταν αποστέρηση πολιτικών δικαιωμάτων πριν τις εκλογές. Στις αρχές της δεκαετίας του ’80, η κατακραυγή από οργανισμούς ανθρωπίνων δικαιωμάτων οδήγησε στην απειλή αποκλεισμού από τη Διεθνή Ψυχιατρική Εταιρεία (WPA), την οποία προσπάθησε να αποσοβήσει η Ψυχιατρική Εταιρεία της Σοβιετικής Ένωσης, αναστέλλοντας μόνη της τη συμμετοχή της. Δυστυχώς, οι επίσημοι εκπρόσωποι της Ψυχιατρικής που συμμετείχαν στην κατάχρηση εξουσίας αναγνώριζαν εμμέσως την επιθυμία τους να "σώσουν" τους διαφωνούντες, αλλά δεν παραδέχονταν το αβάσιμο των πράξεων και των διαγνωστικών πρακτικών τους. Τον ίδιο καιρό, αυτή η κατάσταση είχε και μια θετική πλευρά: Λόγω αυτών των πιέσεων, την περίοδο της περεστρόικας άρχισαν οι νομοθετικές εργασίες για τα ψυχιατρικά θέματα, βασίζοντας τις προτεινόμενες διατάξεις σε νομοθεσίες Δυτικών χωρών, όπως οι ΗΠΑ, η Αγγλία, η Ολλανδία, η Γερμανία. Το 1991 κατέρρευσε η Σοβιετική Ένωση και η Ρωσία ήταν η πρώτη χώρα, όπου ψηφίσθηκε ο νόμος για την ψυχιατρική φροντίδα το 1992 και τέθηκε σε εφαρμογή από το 1993. Ο νόμος διεύρυνε τα δικαιώματα των ασθενών και περιόριζε την πιθανότητα παράνομων δρατηριοτήτων στην πορεία της ψυχιατρικής θεραπείας. Καταργήθηκε η ψυχιατρική καταγραφή και χρειαζόταν πλέον η απόφαση δικαστηρίου για ακούσια νοσηλεία. Το 1993 αποκαταστάθηκε πλήρως η συμμετοχή στην Παγκόσμια Ψυχιατρική Εταιρεία. Το 1994 έγινε δεκτός από τη Ρωσική Ψυχιατρική Εταιρεία ο κώδικας επαγγελματικής δεοντολογίας και το 1995 ιδρύθηκε η Επιτροπή Ηθικής. Ακολούθησαν επιτροπές ηθικής και δεοντολογίας στις τοπικές ψυχιατρικές εταιρείες. Το 1996 έγινε αποδεκτή η διακήρυξη της Μαδρίτης. Τέτοια κείμενα παρέχουν τις ηθικές κατευθύνσεις για τη σύγχρονη άσκηση της Ψυχιατρικής, αν και βεβαίως δεν αρκούν για να ελέγξουν τις πρακτικές κάθε ψυχιάτρου ξεχωριστά. Στη σημερινή κατάσταση, η κεντρική οργάνωση των νοσοκομείων συνεχίζει να υπάρχει. Ποσοστό 20% των νοσοκομείων έχουν πάνω από 1000 κρεβάτια και άλλο ένα 35% από 600 έως 1000. Υπάρχει μεγάλη δυσκολία ανακαίνισης λόγω των προβλημάτων στην οικονομία, ενώ εξ αιτίας της ανεργίας πολλοί ασθενείς στρέφονται στον δημόσιο τομέα. Επιπλέον, υπάρχει μείωση των προστατευμένων θέσεων εργασίας για άτομα με ψυχικά προβλήματα. Λόγω των νομοθετικών ρυθμίσεων και επειδή μόνον εκείνοι που είναι επικίνδυνοι για τον εαυτό τους μπορούν να νοσηλευθούν ακουσίως, πολλοί ασθενείς με μείζονα, αλλ’ όχι επικίνδυνα, ψυχικά προβλήματα ζουν στον δρόμο ή σε ξενώνες όπου δεν υπάρχει ιατρική επίβλεψη ή σε σπίτια συγγενών τους. Ακατάλληλες συνθήκες διαβίωσης υπάρχουν σε πολλές ψυχιατρικές κλινικές (υπερπληθυσμός στα δωμάτια, έλλειψη χώρου και υλικών). Ακριβές θεραπευτικές αγωγές δεν είναι διαθέσιμες σε πολλούς ασθενείς, ειδικά σε εξωτερική βάση. Μέρος του προβλήματος είναι ότι το ρωσικό κράτος δεν δίνει ίδια προτεραιότητα στον ψυχιατρικό τομέα, όπως δίνει στον χειρουργικό ή τον παιδιατρικό. Πολλά απ' αυτά τα προβλήματα όμως συζητούνται και σταδιακά αντιμετωπίζονται μερικώς.
Λέξεις-κλειδιά: Ιστορία της Ψυχιατρικής, ρωσική ψυχιατρική, Υπηρεσίες ψυχικής υγείας.
ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗ, 16(2), 120-125, 2005 - Eιδικό άρθρο