Χειρουργική μειζόνων κακώσεων
Γ. Κουράκλης, Κ. Βαγιανός
Την τελευταία εικοσαετία έχει προοδευτικά γίνει φανερό ότι, ακόμη και σε μεγάλα, εξειδικευμένα κέντρα, τα αποτελέσματα των περίπλοκων και μεγάλης διάρκειας χειρουργικών επεμβάσεων σε ασταθείς τραυματίες δεν είναι ικανοποιητικά. Επιτυχής αντιμετώπιση και σε ένα χρόνο απο κατάσταση εκτεταμένων τραυματικών κακώσεων οδηγεί σε απαράδεκτα υψηλά ποσοστά άμεσης ή απώτερης θνητότητας, κύρια λόγω αυξημένων μετεγχειρητικών επιπλοκών. Η υποθερμία, οι διαταραχές της πηκτικότητας και η μεταβολική οξέωση αποτελούν τις παραμέτρους που καθορίζουν το όριο και τις αντοχές των ασθενών στο τραύμα. Υπέρβαση των ορίων αυτών οδηγεί τον ασθενή στο θάνατο, ακόμη και μετά την εφαρμογή της αποτελεσματικότερης χειρουργικής τεχνικής. Οι παρατηρήσεις αυτές έχουν τροποποιήσει τη φιλοσοφία αντιμετώπισης των βαριά πο λυτραυματιών, οδηγώντας στην εφαρμογή μιας νέας στρατηγικής χειρουργικής προσέγγισης, η οποία θυσιάζει προσωρινά την οριστική αποκατάσταση μέχρι να διορθωθεί η φυσιολογία της ομοιόστασης του ασθενούς. Η προσέγγιση αυτή περιλαμβάνει τρεις φάσεις. Κατά τη διάρκεια της αρχικής επέμβασης ο χειρουργός κάνει τα ελάχιστα απαραίτητα για τον έλεγχο της αιμορραγίας και της διασποράς της σήψης στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Η συνηθέστερη μέθοδος ελέγχου της αιμορραγίας είναι ο επιπωματισμός, ενώ εξοικονόμηση χρόνου μπορεί να γίνει με την πρόσκαιρη σύγκλειση ή την εξωτερίκευση του αυλού του τραυματισθέντος εντέρου ή του ουρητήρα, αποφεύγοντας την άμεση εκτομή και την αποκατάσταση. Επανεπέμβαση δυνατόν να χρειαστεί λόγω συνέχισης ή υποτροπής της αιμορραγίας ή λόγω αυξημένης ενδοκοιλιακής πίεσης, που επηρεάζει τον αερισμό του ασθενούς και τη νεφρική λειτουργία. Η δεύτερη φάση συνίσταται στην αναζωογόνηση του ασθενούς στη μονάδα εντατικής θεραπείας και χαρακτηρίζεται από αποκατάσταση των αιμοδυναμικών διαταραχών, διόρθωση της πηκτικότητας και ε παναθέρμανση, υπό μηχανική υποστήριξη της αναπνοής. Κατά τη διάρ κεια της τρίτης φάσης, ο βελτιωμένος πλέον ασθενής οδηγείται πάλι στο χειρουργείο, όπου απομακρύνονται οι κομπρέσες του επιπωματισμού και γίνεται η οριστική πλέον αποκατάσταση των βλαβών. Η χειρουργική αποκατάσταση κατά στάδια έχει δειχθεί ότι βελτιώνει σημαντικά την επιβίωση των ασθενών αυτών, πιθανότατα δε θα μεταβάλει το συνολικό τρόπο αντιμετώπισης των τραυματιών που βρίσκονται σε κρίσιμη κατά σταση.
Λέξεις-κλειδιά: Αιμορραγία, Επανεγχείρηση, Επιπωματισμός, Τραύμα.
ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ, 19(3), 216-225, 2002 - Ανασκόπηση